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ご来院のみなさまへ

各種書類ダウンロード

来院される方向け各種書類

番号 名称 内容 ダウンロードファイル
交通案内略地図 新小山市民病院の近隣略地図です。 PDF(pdf)
診察申込用紙 当院を初めて受診する際に、ご記入いただく書類です。こちらをご記入の上、総合受付の「1初診」までお持ちください。 PDF(pdf)
診断書・諸証明書交付願 保険会社へ提出される診断書、入院証明書、各種公費制度の申請書などの申込用紙です。こちらをご記入の上、総合受付の「書類受付」までお持ちください。 PDF(pdf)
私のリビングウィル

新小山市民病院では、もしもの時に備えて「私のリビングウィル」を作成しました。いつ何が起こるかわからない時代、人生の最後をどのように迎えたいかを事前に準備しておくことが重要といわれています。

*元気な時からの備え
PDF(pdf)

*私のリビングウィル
PDF(pdf)

医療機関向け各種書類

番号 名称 内容 ダウンロードファイル
診療情報提供書 当院書式の診療情報提供書(紹介状・報告書)です。 Word(docx)
Excel(xlsx)
PDF(pdf)
診療情報提供書
(定期検査用)
定期的にご紹介いただく場合の当院書式の診療情報提供書です。 Word(docx)
PDF(pdf)
連携医療機関情報カード 連携いただく医療機関様の基礎情報フォーマットです。 Word(docx)
PDF(pdf)
保険情報連絡票 紹介患者さんの受診予約決定時に使用する連絡票です。 Word(docx)
PDF(pdf)
CT造影検査書類
【一式】
CT造影検査の予約を頂いた紹介患者さんに事前にご記入いただく書類です。 PDF(pdf)
単純CT検査書類
【一式】
単純CT検査の予約を頂いた紹介患者さんに検査当日にお持ちいただく書類です。 PDF(pdf)
MRI検査書類
【一式】
MRI検査の予約を頂いた紹介患者さんに検査当日にお持ちいただく書類です。 PDF(pdf)

調剤薬局向け各種書類

番号 名称 内容 ダウンロードファイル
疑義照会様式 調剤薬局の方で疑義照会の際はこちらの用紙をご利用ください。 PDF(pdf)
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